Тонзиллит

Что это

Острый тонзиллит – это инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, воспалением лимфаденоидной ткани различных миндалин глотки (чаще всего, небных миндалин). Широко распространенным названием этого заболевания также является термин «ангина», но в международной классификации заболеваний он не употребляется.

Хронический тонзиллит – стойкое хроническое воспаление небных миндалин с общей инфекционно-аллергической реакцией.

Ангина может иметь как вирусное, так и бактериальное происхождение. При любых ОРВИ миндалины и глотка в той или иной степени вовлечены в воспалительный процесс. Но наиболее типична ангина при аденовирусной инфекции.

Большинство бактериальных тонзиллитов вызваны бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), но встречаются стафилококковые, пневмококковые, гонококковые ангины.

Как проявляется

При остром тонзиллите беспокоит:

• лихорадка,
• боль или саднение в горле,
• затрудненное глотание, боль при глотании,
• неприятный запах изо рта,
• чувствительные или болезненные лимфоузлы на передней поверхности шеи,
• головная боль,
• снижение аппетита,
• недомогание, слабость.

Рецидивирующий стрептококковый тонзиллит диагностируют, когда пациент переносит 7 лабораторно подтвержденных эпизодов острого стрептококкового тонзиллита за 1 год, или по 5 эпизодов в год в течение 2 лет подряд, или по 3 эпизода в год в течение 3 лет подряд.

При хроническом тонзиллите постоянно беспокоит дискомфорт в глотке, неприятный запах изо рта, образование казеозных пробок в лакунах небных миндалин, чувствительные лимфоузлы шеи.

Грозным осложнением острого тонзиллита является перитонзиллярный абсцесс. Его развитие серьезно утяжеляет состояние пациента: возникает сильная боль в горле, высокая лихорадка, слюнотечение, тризм жевательных мышц (невозможность отрыть рот). Возбудителем в этом случае может быть любой микроорганизм, вызывающий хронический тонзиллит, но чаще это БГСА, стафиллококк и пневмококк. Перитонзиллярный абсцесс всегда требует назначения антибиотиков и часто госпитализации в инфекционный стационар с выполнением хирургического вмешательства – вскрытия абсцесса.

Как ставят диагноз тонзиллит

Для установки диагноза доктором производится сбор жалоб пациента, анамнеза заболевания, осмотр глотки, при котором в зависимости от возбудителя и стадии заболевания будет различная фарингоскопическая картина. В том случае, если врач предполагает стрептококковую природу тонзиллита, проводится экспресс-тест и микробиологическое исследование мазка с миндалин и задней стенки глотки. Экспресс-тест имеет чувствительность 97% (при наличии БГСА будет положителен в 97% случаев) и специфичность 95% (при отсутствии БГСА будет отрицателен в 95% случаев), дает результат через 5 минут. Его удобно проводить в кабинете врача и даже самостоятельно вне медицинской организации. Микробиологическое исследование (посев) является «золотым стандартом» диагностики БГСА и любой другой бактериальной инфекции. Его чувствительность и специфичность приближаются в 100%, но это исследование проводится только в лаборатории и занимает около 5 дней.

Согласно стандартам первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите также рекомендованы клинический анализ крови, общий анализ мочи и ЭКГ.

Более того, с целью дифференциальной диагностики с дифтерией, необходимо сдавать мазок из зева и носа на бациллу Лефлера (BL).

Дифференциальная диагностика

Перед врачом стоит важная задача диагностировать стрептококковый тонзиллит, так как он требует обязательного назначения антибактериальной терапии и изоляции больного. В противном случае пациент представляет собой источник высоко контагиозной (заразной) инфекции. К тому же при неадекватном лечении возможны грозные осложнения, например, ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, реактивный артрит, васкулит, паратонзиллярный абсцесс и пр. Для бактериальной инфекции не характерны такие проявления, как кашель, насморк, конъюнктивит. Однако золотым стандартом, как уже говорилось выше, является посев мазка из зева.

Помимо этого, крайне важно для выбора терапии идентифицировать воспаление в глотке, вызванное следующими заболеваниями:

• инфекционным мононуклеозом (имеется увеличение не только шейных лимфоузлов, а также наблюдаются характерные изменения в клиническом анализ крови: моноцитоз, появление атипичных мононуклеаров);
• дифтерией (налеты в глотке имеют определенный вид, по результатам анализа на BL обнаруживается дифтерийная палочка);
• скарлатиной (в этом случае имеется сыпь и, как правило, определенный эпидемиологический анамнез);
• корью (отличительная особенность – сыпь на коже и пятна Филатова на слизистой ротоглотки);
• лейкозом (появление бластных клеток в клиническом анализе крови);
• подострым тиреоидитом;
• не следует забывать о сифилисе, туберкулезе и первичных проявлениях ВИЧ-инфекции, хотя такие случаи редки.

Как лечат тонзиллит

Лекарства

Антибиотики назначают, когда есть признаки бактериального тонзиллита: выраженный отек миндалин и наличие экссудата, высокая лихорадка, головная боль, увеличение шейных лимфоузлов, повышение числа лейкоцитов в крови, контакт с лицом, имеющим подтвержденную инфекцию БГСА, отсутствие кашля.

Когда подозрений на инфекционный мононуклеоз нет, рекомендуется принимать пенициллиновые антибиотики. БГСА к ним чувствителен, они безопасны и недороги. Однако если заболевание вызвано вирусом Эпштейна — Барр, то нужно помнить о папулезной сыпи, которая возникает на всем кожном покрове при назначении антибиотика из группы пенициллинов.

При аллергии на пенициллиновый ряд антибактериальных средств, или недавнем их использовании, рекомендовано применение цефалоспоринов, макролидов для лечения острого бактериального тонзиллита.

Терапия острого вирусного тонзиллита, в основном, симптоматическая и сосредоточена на поддержании адекватного поступления жидкости в организм, контроля боли и лихорадки. Если питание и питье невозможны из-за сильной боли в горле или тяжелого общего состояния, применяют внутривенные питательные смеси, обезболивающие и жаропонижающие препараты. То же симптоматическое лечение дополняет курс антибиотиков при бактериальном тонзиллите.

Хирургия

Удаление миндалин (тонзиллэктомия) показано:

• если пациент перенес 7 и более эпизодов стрептококкового тонзиллита (подтвержденных микробиологически) за 1 год; или по 5 таких эпизодов в течение 2 лет подряд; или по 3 таких эпизода в течение 3 лет подряд;
• при наличии обструктивного апноэ сна (СОАС / остановок дыхания во сне), связанного со значительным увеличением небных миндалин;
• пациентам, имеющим паратонзиллярные или метатонзиллярные осложнения;
• в случае неэффективности консервативного лечения хронического тонзиллита.

Хирургическое лечение проводится врачом-оториноларингологом, в стационаре, как правило, в условиях наркоза и требует щадящей диеты во время заживления послеоперационной раны. Существуют различные способы тонзиллэктомии: классический с использованием «холодных» инструментов, также можно удалять небные миндалины при помощи лазера, радиоволновым способом, холодноплазменным методом и пр.

Нелекарственные методы

Во время лечения необходима адекватная гидратация – достаточный объем жидкости должен поступать либо с питьем, либо в виде внутривенных вливаний, если питье невозможно. То же относится к питанию пациентов. Рацион должен быть более калорийным, чем вне болезни.

Профилактика тонзиллита основывается на избегании контакта с заболевшими людьми. Вакцинация против пневмококка может защитить от тонзиллитов и других заболеваний, вызванных этим микроорганизмом.

Галотерапия при тонзиллите

Как работает

Частицы соли, которые оседают на слизистых глотки и миндалин при галотерапии, притягивают воду из отечной воспаленной ткани и тем самым уменьшают отек. Слизь на поверхности миндалин становится более жидкой и легко смывается. Вместе со слизью удаляются вирусы и бактерии, а также продукты их жизнедеятельности и другие вещества-компоненты воспалительного процесса.

Галотерапия улучшает местный иммунитет всех слизистых оболочек и их устойчивость к инфекции. После процедуры галотерапии уменьшается способность бактерий прикрепляться к клеткам слизистой.

Рекомендуется применение приборов для индивидуальной галоингаляционной терапии: медицинский – Галонеб и домашний – СолаВита.

Чем доказано

Степаненко Н.П. с соавторами запатентовала способ лечения хронических заболеваний глотки у детей, который включает проведение групповой галотерапии детям ежедневно курсом 10-15 процедур и магнитотерапии. Благодаря такой терапии удается добиться повышения эффективности лечения, активации местных гуморальных и клеточных факторов защиты слизистых оболочек глотки, а также увеличить сроки ремиссии.

(Степаненко Н.П., Мишкова С.Е., Шахова С.С., Кондратьева Е.И. Способ реабилитации детей с хроническим фарингитом и тонзиллитом // Патент на изобретение RU 2254151 C2, 20.06.2005. Заявка № 2003125658/14 от 19.08.2003).

Группа авторов в своей работе, посвященной медицинской реабилитации детей с хроническим тонзиллитом, указывает, что консервативное лечение (в том числе галотерапия), способствовали уменьшению выраженности местных признаков воспалительных изменений небных миндалин и общих токсико-аллергических явлений у 322 детей (96% обследуемых).

(Посельская Л.П., Гоголева Ф.В., Бабикова Т.А., Борисова И.С., Аммосова А.М. Медицинская реабилитация часто болеющих детей и детей с хроническим тонзиллитом в условиях севера // Экология и здоровье человека на севере. – 2014. – с. 380-385).

Небные миндалины всегда вовлекаются в течение ОРВИ, даже если в клинической картине преобладает назофарингит. Поэтому все методы лечения, ускоряющие выздоровление при острой респираторной вирусной инфекции, эффективны и при тонзиллите.

В 2013 году российские врачи и ученые Хан М.А., Червинская А.В. и др. доказали, что после курса галотерапии заболеваемость ОРВИ у школьников снижается в 2 раза. В исследовании участвовали 125 детей 7-15 лет, курс лечения состоял из 6 процедур по 30 минут, проводимых 3 раза в неделю. Через 6 и 12 месяцев после курса проанализировали количество эпизодов ОРВИ у каждого ребенка. Если до лечения дети заболевали в среднем по 6-7 раз в год, то за 12 месяцев, прошедших после лечения, произошло по 3-4 случая ОРВИ.

(Хан М.А., Червинская А.В., Микитченко Н.А., Вахова Е.Л., Подгорная О.В., Куянцева Л.В. Галотерапия: современные технологии медицинской реабилитации часто болеющих детей // Доктор.ру. – 2013. — №81 (3). – С. 34-37).

В 2009 году Червинская А.В. опубликовала в известном зарубежном журнале результаты исследования, которые показали, что после курса галотерапии заболеваемость ОРВИ снижается в 3,8 раз. В исследовании участвовали 160 человек. 80 обследуемых составляли контрольную группу и 80 пациентов получали галотерапию: курс лечения состоял из 2 процедур, проводимых дважды в неделю в течение 3х месяцев. Анализ заболеваемости ОРВИ в контрольной группе показал, что было зарегистрировано 55 эпизодов острой респираторной инфекции и 585 дней болезни. В группе получающих галотерапию эти цифры были значительно меньше: 14 и 104 соответственно.

(Chervinskaya A.V. Dry sodium chloride aerosol against acute respiratory viral infections/Eur Respir J 2009; 34: Suppl. 53).

Солевой аэрозоль имеет антибактериальные свойства. Уже после 5 минут пребывания в камере с концентрацией солевых частиц 3-5 мг/м3 количество жизнеспособных клеток пневмококка (Str. pneumoniae) достоверно уменьшается. Оставшиеся бактерии значительно хуже прикрепляются к клеткам слизистой глотки.

(Червинская А.В., Кветная А.С., Корженевская Т.Б. Влияние сухого высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия на физиологические свойства Streptococcus pneumonia, персистирующего на слизистой ларингофарингеального эпителия, в эксперименте // Клинико-лабораторный консилиум. – 2010. — №1 – с. 61-62).

Автор: И. Г. Арустамян, кандидат медицинских наук, врач первой квалификационной категории, оториноларинголог.